Hỏi: Tôi nghe nói mới có quy định về việc khám ngoại trú trái tuyến vẫn được Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả không biết có đúng không? Mức cụ thể chi trả thế nào?

Nguyễn Văn Hương (Hà Nội)

Thanh toán BHYT - Ảnh minh họa

Trả lời: Vấn đề bạn hỏi được quy định tại Nghị định 02 của Chính phủ vừa sửa đổi, bổ sung một số điều của nghị định số 146 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT sửa đổi, bổ sung.

Nghị định này hướng dẫn lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh.

Cụ thể, tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản (đạt số điểm dưới 50 điểm theo thang điểm của Bộ Y tế hoặc được tạm xếp cấp cơ bản), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1/1/2025.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Các quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đã góp phần cụ thể hóa các quy định của Luật BHYT.

Bộ Y tế cho rằng quy định này từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh cơ bản mà hiện nay là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh lên 50%.

Theo quy định hiện nay, người tham gia BHYT điều trị ngoại trú trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì sẽ không được quỹ BHYT chi trả. Nếu điều trị ngoại trú trái tuyến huyện thì sẽ được hưởng 100%.

Quy định này cũng bảo đảm tính thuận tiện cho người bệnh khi khám chữa bệnh BHYT bằng cách chỉ cần đọc duy nhất mã số BHYT hoặc số căn cước và không phải mang theo bất cứ giấy tờ gì sau khi đã tích hợp hết trên định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;

Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế)